Aktywny Samorząd 2022
AKTYWNY SAMORZĄD 2022
DZIAŁ REHABILITACJI SPOŁECZNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
PILOTAŻOWY PROGRAM PFRON „AKTYWNY SAMORZĄD”
| Moduł I - Likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową | |
| Obszar A – likwidacja bariery transportowej | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Zadanie 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd wzroku | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd wzroku | wersja pdf |
| Zadanie 4: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu słuchu | wersja pdf |
| Zadanie 5: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym | |
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd ruchu | wersja pdf |
| Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek pełnoletniej osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja oferty | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja specyfikacji do faktury | wersja.pdf |
| Zadanie 4 : pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek pełnoletniej osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja oferty | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja specyfikacji do faktury | wersja.pdf |
| Zadanie 5 : pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka | |
| Wniosek osoby pełnoletniej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie z placówki o poniesionych kosztach | wersja pdf |
|
Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi |
|
| Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie ze szkoły/uczelni | wersja pdf |
Aktywny Samorząd 2021
AKTYWNY SAMORZĄD 2021
DZIAŁ REHABILITACJI SPOŁECZNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
PILOTAŻOWY PROGRAM PFRON „AKTYWNY SAMORZĄD”
| Moduł I - Likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową | |
| Obszar A – likwidacja bariery transportowej | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd wzroku | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd wzroku | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 4: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu słuchu | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 5: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się | |
| Zadanie 1: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym | |
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narząd ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek pełnoletniej osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja oferty | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 4 : pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności |
|
| Wniosek pełnoletniej osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu | wersja pdf |
| Załącznik - Propozycja oferty | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Zadanie 5 : pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania |
|
| Wniosek osoby niepełnosprawnej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie lekarskie | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
| Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka | |
| Wniosek osoby pełnoletniej | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie z placówki o poniesionych kosztach | wersja pdf |
| Załącznik - Oswiadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
|
Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi |
|
| Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki | wersja pdf |
| Załącznik - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych | wersja pdf |
| Załącznik - Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych | wersja pdf |
| Załącznik - Zaświadczenie ze szkoły/uczelni | wersja pdf |
| Załącznik - Oswiadczenie pełnomocnika | wersja pdf |
Komunikatu w sprawie realizacji pilotażowego programu 'Aktywny samorząd" w roku 2019
W dniu 29 stycznia 2019 r. Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przyjął dokument pn. „Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu Aktywny Samorząd”.
